Żamma ta 'dokumentazzjoni rappurtar medika: regoli u rekwiżiti

Żamma ta 'dokumentazzjoni rappurtar medika issa huwa parti integrali mill-professjonisti tas-saħħa. F'ħafna istituzzjonijiet imwaqqfa arkivji speċjali għall-karti ta 'kull tip. Sussegwentement, jikkunsidraw il-proċedura għaż-żamma rekords mediċi.

Ħarsa ġenerali

Taħt ir-rekords mediċi għandha tinftiehem bħala sistema ta 'forom tal-kampjun stabbiliti. Huma maħsuba biex jirreġistraw ir-riżultati tal-attivitajiet dianjosi, terapewtiċi, sanitarji, preventivi u oħrajn. rekords mediċi huma wkoll użati fl-analiżi u sinteżi ta 'informazzjoni.

forma

Adottata fil-livell federali, l-Ordni "Fuq it-tmexxija tad-dokumentazzjoni medika" jipprovdi regoli speċjali għall-forom użati fil-faċilitajiet tal-kura tas-saħħa. Ħafna mill-informazzjoni rreġistrata fid-dokumenti differenti. Per eżempju, jista 'jkun storja tal-marda, ir-riżultat ta' riċerka, riċetta, id-direzzjoni għal dijanjosi jew trattament, u l-bqija. Żamma ta 'dokumentazzjoni rappurtar medika jinvolvi mili ta' ċerti sezzjonijiet ta 'tabelli, mapep, u aktar. Esperti għandhom ikunu kapaċi li jimlew formoli standard ipprovduti.

dejta bażika

Żamma ta 'dokumentazzjoni rappurtar medika mwettqa sabiex tinġabar u jitqassar l-informazzjoni futur bħal:

• Passaport u informazzjoni demografika. Dan jinkludi dejta dwar l-isem sħiħ pazjent, sena u l-post tat-twelid, qraba, l-attività speċifiċità.
• Informazzjoni dwar il-funzjoni u l-istruttura ta 'istituzzjonijiet mediċi. Huma jirriflettu l-attività speċifika ta 'organizzazzjoni. Per eżempju, jista 'jkun informazzjoni dwar il-possibbiltà ta' istituzzjoni partikolari jew għodda dijanjostika tal-laboratorju.
• informazzjoni statistikament-ġestjoni. Hija tifforma l-bażi għall-istat kalkoli sussegwenti medstatistiki, kif ukoll parametri li jikkaratterizzaw l-attivitajiet ta 'tobba, dipartimenti u istituzzjonijiet in ġenerali. Din id-data tinkludi, per eżempju, l-eżattezza ta 'dijanjożi skond il-klassifikatur tal-WHO, it-tul tal-waqfa tal-pazjent fil-kura, il-livell tal-pazjent ta' effiċjenza ta 'rkupru u l-bqija.
• Miri. Dawn jinkludu informazzjoni dwar attivitajiet finanzjarji u ekonomiċi tal-aġenziji.

unifikazzjoni ta 'informazzjoni

Fil istituzzjonijiet simili kollha żamma tal-lista primarja sett dokumentazzjoni medika, li tidentifika t-tip ta 'dokument (rikors, log, eċċ. D.), Format u ż-żmien tal-ħażna tagħha. Kampjuni ta 'formoli ta' reġistrazzjoni u regoli għal mili jinsabu fil-album, approvat mill-Ministeru tas-Saħħa. Hemm ċerti regoli ta 'dokumentazzjoni medika primarja. Huma jipprovdu għall-unifikazzjoni tat-titoli. forom eżistenti ta 'rekords mediċi jistgħu jiffaċilitaw b'mod sinifikanti l-ipproċessar ta' informazzjoni. MOH Approvat formoli standard adattati għall-analiżi mekkaniku użu ta 'kompjuter.

Żamma ta 'dokumentazzjoni rappurtar medika: ħidmiet bażiċi

Jimtlew skond l-istandards tal-formoli jirriflettu l-volum u n-natura tal-attività tal-istituzzjonijiet. Żamma tar-rekords mediċi fil-klinika, per eżempju, il-ħtieġa għall-ippjanar ulterjuri tal-attivitajiet immirati lejn titjib tas-saħħa u għajnuna lil ċittadini. Barra minn hekk, l-informazzjoni statistika hija pprovduta fil-fluss kontrolli tas-saħħa fuq livelli differenti. Tosserva r-regoli ta 'speċjalisti dokumentazzjoni medika primarja li jikkontribwixxu għall-formazzjoni ta' adegwata valutazzjoni tal-effikaċja tal -attivitajiet ta 'istituzzjonijiet in ġenerali.

istandards ewlenin għat-tlestija

Fost l-iktar ħtiġijiet importanti li japplikaw għall-kondotta tad-dokumentazzjoni jinkludu:

• Informazzjoni f'waqtha u kompluta ta 'rekords.
• litteriżmu Saħħa.
• Awtentiċità.

rekords mediċi - id-dokument, li għandhom esklussivament ħatra servizz. F'dan ir-rigward, għandu jkun disponibbli għal dawk li jużawh fuq livell professjonali.

kard tal-pazjent

Huwa meqjus d-dokument mediku prinċipali. Mappa jibda fuq kull viżitatur. In-natura tal-patoloġija, il-frekwenza u t-tul ta 'żjarat, dijanjosi, assenjazzjonijiet terapija m'għandhom l-ebda effett fuq ir-rekwiżiti għaż-żamma ta' rekords mediċi. Bħala regola, timla l-karta ssir kull darba li żżur lit-tabib. L-ispeċjalista jagħmilha informazzjoni dwar ilmenti tal-pazjent, tpoġġi dijanjosi, mediċini preskritti, it-terapija u l-effettività tagħha.

karta speċifiċità

Normi għall-mili f'dan id-dokument, kif ukoll karti oħra faċilitajiet mediċi, installati f'ordni speċjali mill-Ministeru tas-Saħħa fl-2004. B'mod partikolari, dawk tas-sengħa fil-preskritti jagħmlu d-data temporanju bħala mappa u 'natura permanenti. L-aħħar jinkludu xi oġġetti huma meħtieġa. L-ewwel hija d-data personali tal-pazjent. Wkoll kun żgur li jikkonfermaw il-mejda tpinġija dijanjosi. Hija fuq il-qoxra tal-biljett. Billi r-rapporti kontinwi jinkludu wkoll informazzjoni dwar id-diżabilità u patoloġiji gravi oħra. U fl-aħħarnett, fil huma meħtieġa numru ta 'punti, tinkludi r-riżultati ta' iskens skedati. Biljett separata għal kull pazjent twelled isptar, u swali fl-isptar. Il-mudell speċjali hija mimlija bl-evakwazzjoni.

sommarju kwittanza

Żamma tar-rekords mediċi fil-klinika tinvolvi mhux biss il-ġbir ta 'data direttament fl-istituzzjoni, li żjarat il-pazjent. Id-data mappa hija rreġistrata u t-trattament, li saret barra. Għal dan il-għan il -sommarju kwittanza. Jekk persuna waqt li għaddejjin trattament fl-isptar, mappa tiegħu, naturalment, matul dan il-perjodu kien fl-istituzzjoni fejn hu stands fuq il-kont. Billi r-regoli jeħtieġu rekords mediċi li jinkludu fiha l-informazzjoni kollha dwar is-saħħa taċ-ċittadin, huwa estratt mill-istorja medika tiegħu. Sommarju Kwittanza jiġi inkollat mal-biljett.

Żamma tar-rekords mediċi fl-isptar

Fost oħrajn, il-Ministeru tas-Saħħa stabbilit titoli fil-faċilità ta jimla formola speċjali. Dawn huma forma 027 / y. Huwa jissostitwixxi s-sommarju kwittanza. Il-forma 027 / U temm tingħata direttament lill-isptar. Dan iċ-ċertifikat huwa wkoll użat f'każijiet fejn huwa meħtieġ li tikkompleta l-informazzjoni fil-informazzjoni mappa minn ieħor. Tali sitwazzjonijiet jinħolqu, b'mod partikolari meta l-żjarat pazjent aktar minn aġenzija waħda. Peress rekords mediċi jenħtieġu regoli dejjem tibda fuq il-kard tal-pazjent, mhux it-tneħħija barra ta 'sptar jew saħħa ċentru, dawn huma ffurmati fil-każ xi ftit.

Karatteristiċi mili

Fil-fatt, is-sommarju kwittanza, kif ukoll forma 027 / y, huwa storja qasira tal-marda. Huwa jinħareġ wara l-ħatt mill-istituzzjoni. Attwalment, għalhekk, id-dokument huwa msejjaħ - Rilaxx. Hija tirrifletti r-riżultati ta 'trattament. Għandu jingħad li dan id-dokument hija, bħala regola, huwa tip ta 'epicrisis fis-sens wiesa tal-kelma. Din taġixxi bħala konklużjoni, sentenza ċerti dwar il-kawżi ta 'mard, u n-natura tal-proċess tat-terapija, il-pazjent bidliet kundizzjoni, ir-riżultati tat-trattament, u l-bqija.

informazzjoni

Dawn id-dokumenti għandhom ispeċifiċitajiet tagħhom stess. Mill-karti oħra jiddifferixxu orjentazzjoni u l-komunikazzjoni diretta direttament mal-pazjenti. Riċentement, minħabba l-fatt li huma magħmula biex jittrasferixxu l-pazjent għall-preżentazzjoni fil-post tad-domanda. Fil-forma l-aktar żviluppati tagħha magħmul minn tip ta 'referenza deskrittiv. Madankollu, fil-prattika, li minnhom ma jkunx hemm ħafna. Jgħinu normalment ikollhom ħsieb imqassar. Bħala wieħed mill-eżempji bright epicrisis msemmija hawn fuq. Jew referenza għall-kindergarten jew skola.

Żbalji mili komuni

Fost l-aktar vjolazzjonijiet komuni ta 'żamma ta' rekords fl-istituzzjoni huma dawn li ġejjin:

• Studji Assenza għal ammissjoni fl-isptar, u dijanjożi pre-kliniċi.
• Żvantaġġi meta tiddeskrivi l-ilmenti, eżami fiżiku, l-istorja medika.
• M'hemm l-ebda raġunijiet għal dawk jew interventi oħra.
• rekords ta 'reġistrazzjoni invalidi tal-medikazzjoni assenjat.
• Nuqqas ta 'għarfien tal-pazjent u kunsens volontarju tiegħu għall-intervent.
• informazzjoni baxx epicrisis rekords konsulenti, djarji.
• In-nuqqas ta 'referenzi għal riżultati ta' l-interventi terapewtiċi.
• Nuqqas biex jiddokumentaw il-ħin tal-eżami tal-pazjent jew tabib konsulenti, kif ukoll li jżommu dejta kirurġija.
• In-natura formali tal-informazzjoni imsemmi, promiskwità u mili negliġenza, ksur ta 'kronoloġija fil-preżentazzjoni ta' informazzjoni. In-nuqqas tal-firma tat-tabib jattendu jew il-kap tad-dipartiment.
• Nuqqas ta 'dejta dwar il-monitoraġġ dinamiku tal-pazjenti u epicrisis monumentali.

Għandu jiġi nnutat li ħafna mid-dokumenti huma deskrittivi, b'mod partikolari, sommarji kwittanza, jew direttament lill-istorja tal-marda teħtieġ sforz konsiderevoli speċjalista. Madankollu, huwa impossibbli li jsir mingħajr proċeduri mili tagħhom.

Bħala konklużjoni

Leġiżlazzjoni li tirregola s-settur tas-saħħa, huwa kontinwament tiġi mtejba. Waqt li jitqiesu l-istandards internazzjonali, ġew adottati regolamenti ġodda relatati mal-mili u l-manutenzjoni ta ' kontabilità u dokumenti rappurtar fl-istituzzjonijiet. Fil-livell tal-gvern biex isolvu l-problema billi tipprovdi impjegati l-aktar għodda effettiva li tiġbor u tqassar id-data. Madankollu, l-Istat għandu l-għan li tiffaċilita l-ħidma tat-tabib, biex jinħolqu l-kundizzjonijiet li taħthom ir-reġistrazzjoni tad-dokumenti rilevanti mhux ser jinterferixxu man-negozju ewlieni tagħha u biex tippromwovi dan. Ġestjoni tajba ta 'rekords mediċi għandha pubbliku importanti u llum importanza soċjali.